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A cura del Dott. Vincenzo Masullo, tratta il problema della Calvizie ed il Trapianto Capelli.

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Articolo Principale

Strip Extraction e Fue aspetti comuni.

Trapianto di Capelli, aspetti comuni tra le tecniche FUE e STRIP.


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Le due metodiche di autotrapianto follicolare STRIP e FUE condividono alcuni momenti fondamentali:

  • La visita preliminare e la selezione dei pazienti
  • La valutazione preoperatoria
  • La fase di preparazione dei graft (nello strip) o delle unità follicolari (nella FUE)
  • La fase di impianto dei graft (nello strip) o delle unità follicolari (nella FUE)

Visita preliminare e selezione del paziente.

La visita preliminare all'intervento serve per valutare il paziente che vuole sottoporsi a Trapianto Capelli , verificandone lo stato di salute generale, dermatologico e psicologico,valutare la possibilità che possa essere sottoposto ad intervento di chirurgia della calvizie (scelta del tipo di intervento e valutazioni conseguenti).

Effettuato l'atto specialistico, si deve spiegare al paziente tutti gli aspetti dell'intervento, capire le sue reali aspettative, mostrargli casi clinici, individuare la tecnica chirurgica più idonea al suo caso. In generale è candidato all'intervento di autotrapianto:

  • Chi presenta alopecia androgenetica di tipo maschile o femminile;
  • Chi presenta aree cicatriziali causate da traumi (anche chirurgici, come ad esempio un lifting facciale) o da malattie cutanee;
  • Chi vuole infoltire o ripristinare i peli perduti in parti del corpo come sopracciglia, ciglia, pube, aree ustionate.

Nell'ottica di considerare un paziente candidabile per un tipo di approccio piuttosto che un altro i pazienti vanno ovviamente sottoposti ai parametri di valutazione indispensabili per ciascun caso. E' opportuno infatti mettere a confronto vantaggi e svantaggi legati a ciascuna metodica unitamente allo stato di salute generale e specifico del paziente e ai risultati che si intendono raggiungere.

Candidato alla chirurgia della calvizie può definirsi chi, uomo o donna, a partire dai diciotto anni, abbia rilevato una perdita permanente di capelli (dall'intervento sono esclusi i diabetici insulinodipendenti ed i cardiopatici gravi).

Il rinfoltimento chirurgico è applicabile in presenza di un' area diradata di piccole dimensioni, soprattutto se il soggetto vive il problema con forte disagio e come elemento di disistima. I giovani pazienti infatti sono sempre difficili da accontentare poiché la volontà di ricorrere all'autotrapianto si carica di una serie di aspettative non sempre obiettive. Spesso viene richiesta la correzione della normale alopecia frontoparietale (la stempiatura).

La Calvizie prematura può avere conseguenze psicologiche pesanti per la qualità della vita. Nei confronti di un giovane paziente ed in particolare verso chi non è ancora maggiorenne, il chirurgo dovrà tenere un atteggiamento rassicurante e nel contempo decisivo. Dovrà fargli presente che, se la calvizie non è particolarmente avanzata, è preferibile attendere e valutarne l'ulteriore progressione. Qualora poi si decidesse comunque per un intervento precoce è necessario optare per un approccio poco aggressivo e prevede la peggiore ipotesi possibile di evoluzione dell'alopecia.

La donna può essere sottoposta al trapianto purchè abbia capelli di buona qualità e sufficiente densità nella regione donatrice. La donna vive la calvizie come un grave handicap non solo per i suoi risvolti estetici ma soprattutto per il danno di immagine che questa comporta e che si ripercuote, a volte con forme estreme, nella sua vita affettiva, sociale e professionale. Nel discutere l'autotrapianto con una donna è opportuno un approccio diverso rispetto all'uomo. Di notevole importanza è il non alimentare aspettative troppo elevate ed irrealizzabili che possono sfociare in pesanti delusioni e profonda amarezza. Il chirurgo, dopo aver valutato quali siano le cause che determinano la perdita dei capelli, dovrà stimare se la paziente abbia una sufficiente densità dell'area donatrice occipitale e se i capelli siano di diametro adeguato.

Valutazione preoperatoria.

Sia che si decida per la tecnica di prelievo STRIP o per la tecnica FUE saranno richieste indagini preliminari prescrivendo alcuni esami di routine preoperatori: emocromo, transaminasi, i markers dell'epatite B e C e dell'HIV, esami di coagulazione, ECG, ecc.

E' importante che il chirurgo sia a conoscenza di eventuali farmaci assunti dal paziente i cui componenti possano interagire con il sanguinamento o con i farmaci impiegati nella sessione chirurgica. Si chiede al paziente di riferire di eventuali allergie (al lattice ad esempio) o di reazioni abnormi ad anestetici e medicamenti impiegabili durante l'arco della sessione chirurgica.

Il giorno stesso dell'intervento si procede allo scatto delle fotografie preoperatorie e viene riconsiderato ed eventualmente ristudiato il piano operatorio personalizzato e compilato durante la visita preliminare.

Nell'autotrapianto con tecnica STRIP più che nella metodica FUE, in virtù dell'invasione dovuta all'incisione chirurgica del prelievo nella zona donatrice, è importante che il paziente aderisca alle seguenti disposizioni:

  • Astenersi dall'assumere farmaci anitinfiammatori e analgesici nella settimana antecedente l'intervento (tali farmaci possono allungare il tempo di sanguinamento)
  • Astenersi dall'assumere integratori nutrizionali una settimana prima dell'intervento.
  • Sospendere ogni terapia locale (fiale, lozioni ecc.) una settimana prima dell'intervento.
  • Non assumere bevande alcoliche, compreso vino e birra, nelle 24 ore antecedenti l'intervento.
  • Effettuare uno shampoo accurato il giorno stesso dell'intervento.
  • Attenersi ad ogni altra eventuale istruzione e prescrizione data dal chirurgo.

Preparazione dei graft o delle unità follicolari.

Le unità follicolari ottenute dall'espianto della zona donatrice per successivo sezionamento al microscopio o per diretta estrazione vengono preparate contemporaneamente alla fase di preparazione dei siti riceventi e di impianto. Questo implica che la maggior parte dei bulbi deve essere conservata in sala operatoria per una o più ore.

Il problema della conservazione dei bulbi prima dell'impianto è uno dei punti fondamentali di questa fase, dal momento che un danno alla vitalità del bulbo può essere causa di insuccesso del trapianto. L'abitudine comune è quella di conservare i bulbi sezionati, in attesa di essere impiantati, in soluzione salina, fredda (intorno ai 6 – 10 ° C), tamponata a 5.5 – 6 di pH, in contenitore sterile. Questo tipo di conservazione permette il mantenimento "in vita" (cioè evita la morte cellulare) di molti ma non di tutti i bulbi sezionati o estratti. Naturalmente è fondamentale che i bulbi non rimangano disidratati e quindi non secchino.

Impianto dei graft o delle unità follicolari.

Mentre gli assistenti preparano i graft, il chirurgo prepara la zona ricevente; questa viene pulita ed anestetizzata con lo stesso anestetico utilizzato per la zona donatrice.

Utilizzando lidocaina 2% con adrenalina 1/100.000 si inizia dalla parte posteriore, meno sensibile, e si procede a cerchio lungo la linea frontale, con le stesse modalità descritte per la zona di prelievo, così da ottenere un blocco anestetico (ring block). Durante questa fase è bene parlare con il paziente spiegandogli cosa viene fatto e preparandolo a quello che può avvertire: un pizzicore e una lieve sensazione di bruciore. Non occorre e non si deve procedere con fretta.

Successivamente si inietta all'interno del ring block 3 – 5 ml di bupivacaina 0.25% con adrenalina 1/200.000 e. in maniera estremamente superficiale, 1 – 2 fiale da 1,8 ml di lidocaina 2% con adrenalina 1/50.000. Tale integrazione ha lo scopo di ottenere un migliore effetto vasocostrittivo e anestetico in quanto alcune terminazioni nervose, specialmente nella regione frontale, decorrono superficialmente. Il tutto avviene adoperando sempre una quantità di gran lunga inferiore alla dose massima consigliata.

Dopo aver atteso per circa 30 minuti, in modo che il farmaco abbia raggiunto il massimo del suo effetto vasocostrittore, si passa alla creazione dei siti di ricezione, provvedendo anche in questo caso a un pò di tumescenza, iniettando soluzione fisiologica zona per zona, poco prima di incidere, così da evitarne la dispersione e sfruttando al massimo il suo effetto compressivo.

I siti destinati ad ospitare i graft possono essere realizzati con una varietà di strumenti: lame da bisturi, punch di vario diametro, microlame e aghi di varie dimensioni. L'incisione deve essere leggermente più piccola del diametro del graft, preparata in modo da causare un minor trauma e un minor danno vascolare e nel contempo da consentire la maggiore vicinanza possibile degli innesti e di conseguenza la migliore densità possibile. L'incisione che crea il sito di ricezione deve altresì essere praticata rispettando il naturale angolo di crescita del capello in quella area e salvaguardando l’integrità di eventuali capelli presenti, nel caso il trapianto servisse per infoltire un'area diradata.

Creati i siti di ricezione, si procede all'inserimento dei bulbi.

L'impianto avviene per mezzo di pinzette anatomiche ricurve o diritte a seconda della preferenza individuale. L'unità follicolare va presa delicatamente alla base, non a livello del tessuto adiposo, facilmente friabile, ma a livello delle fibre collagene presenti (che appaiono di colore bianco) avendo l'accortezza di non stringerla più di tanto per non causare traumi (si deve avvertire la sensazione di tenerla senza toccarla).

L'inserimento nella profondità del sito ricevente deve avvenire con un delicato movimento del polso e senza forzature. L'unità follicolare, una volta inserita, va posizionata in modo armonico con la direzione del capello corto presente.

Trapiantare innesti molto piccoli all'interno di minime incisioni ed in grande quantità richiede abilità ed esperienza da parte del chirurgo; la durata di quest'ultima fase chirurgica varia in rapporto al numero dei graft da inserire. Una tipica megasessione con 2.000 – 2.500 unità follicolari richiede, per un paziente che non presenta nessuno dei problemi illustrati di seguito, circa 3 – 4 ore con quattro assistenti che simultaneamente iniziano l'inserimento delle unità follicolari.

Attorno al paziente si posizionano lateralmente due assistenti cominciando a inserire i graft lungo la linea frontale mentre gli altri due si posizionano dietro per completare la rimanente area. Man mano che il campo operatorio si restringe, stacca di lavorare prima un assistente e poi un secondo, lasciando agli altri il compito di terminare l'intervento. Normalmente a metà della fase di inserimento, e comunque prima che il paziente inizi ad avvertire fastidio, si provvede ad un'integrazione dell'anestesia sia nell'area di prelievo che lungo i bordi dell'area di ricezione.

I problemi che possono insorgere durante l'inserimento delle unità follicolari sono essenzialmente il sanguinamento dei siti di ricezione e il fenomeno del popping out. Per quanto riguarda il sanguinamento, si provvede a infiltrare l'area con lidocaina 2% con adrenalina 1/50.000, esercitando per alcuni secondi con garze una pressione decisa ed omogenea. Tale manovra, ripetuta più volte, consente di poter continuare l'inserimento che, ancor maggiormente, deve avvenire con la massima delicatezza. Il popping out consiste invece nella fuoriuscita di graft già inseriti nel momento in cui si procede all'inserimento di un innesto ad essi vicino. Si tratta di un problema legato alla poca elasticità dell'area di ricezione oppure a un eccessivo sanguinamento del paziente, risolvibile inserendo i graft "a macchia di leopardo", cioè saltando l'inserimento di 3 – 4 siti per poi ritornarci successivamente e tenendo eventualmente in loco quelli già inseriti esercitando una lieve, uniforme pressione con un bastoncino cotonato o una garza.

Terminato l'inserimento delle unità follicolari, il campo operatorio viene ripulito da eventuali grumi di sangue spruzzandovi soluzione fisiologica pura e tamponando con garze.

Il chirurgo procede quindi a un controllo attento del lavoro, verificando che tutto risulti essere perfetto, spruzzando ancora soluzione fisiologica sulla parte ed asciugando infine con l'aria tiepida di un phon: ha inizio in questo preciso momento il processo di attecchimento dei bulbi e la formazione di microscopiche crosticine, tante quanti sono i graft inseriti.

Nozioni generali sull'anestesia.

L'autotrapianto di capelli è un intervento chirurgico ad invasività limitata che può e dovrebbe sempre essere eseguito in anestesia locale.

Questa, oltre a consentire la dimissione del paziente praticamente subito dopo l'intervento, lo porta a interagire e a collaborare attivamente in tutte le fasi chirurgiche. L'anestesia pone comunque dei problemi che vanno conosciuti. Primo fra tutti la durata dell'intervento, che normalmente prevede diverse ore di lavoro e anche il paziente più collaborante ha spesso necessità di un supporto farmacologico che gli consenta di sopportarne la lunghezza.

Occorre considerare che le moderne tecniche di autotrapianto di capelli richiedono ora sessioni più lunghe rispetto al passato (4 – 6 ore), dovute principalmente la numero di trapianti per ciascuna sessione nonché alle più piccole dimensioni degli stessi. Tutto questo richiede un'anestesia adeguata, che mantenga costante la propria azione e migliori l'emostasi limitando il sanguinamento.

La scelta e la somministrazione dell'anestetico rappresentano quindi un elemento fondamentale.

L'importanza di controllare il dolore in tutte le fasi e di ridurre l'ansia del paziente non deve essere sottovalutata. Per tale ragione è necessario che il chirurgo sia a conoscenza dell'azione, del dosaggio, della durata e delle eventuali reazioni tossiche dell'anestetico che andrà ad utilizzare.

Tra gli anestetici locali sono oggi preferite la lidocaina cloridrato 1% con adrenalina 1/100.000 e la bupivacaina 0.25% con adrenalina 1/20.000 che ha una durata d'azione di 2 – 3 volte più lunga della lidocaina ma è più tossica. Le reazioni allergiche a questi anestetici sono molto rare e dovute per lo più a un conservante, il metilparabene, che viene aggiunto nelle preparazioni multidose per le sue proprietà batteriostatiche e fungistatiche. La tossicità sistemica è dovuta a due motivi: a un'iniezione accidentale intravascolare, anche in minima quantità, oppure a un asomministrazione eccessiva in dose unica.

La casa farmaceutica raccomanda di non superare la dose di 50 ml di lidocaina 1% con adrenalina 1/100.000 per unica somministrazione; il dosaggio massimo raccomandato per la bupivacaina 0,25% con adrenalina 1/200.000 è invece di 225 mg.

La somministrazione di benzodiazepine riduce gli effetti sul sistema nervoso centralee aumenta la soglia convulsiva. Sono sufficienti secondo la maggior parte dei chirurghi tricologi 10 mg per os di diazepam ma qualcuno preferisce una sedazione più profonda per venosa; in questo caso per ragioni medico-legali si consiglia comunque la presenza di un anestesista.

Se si desidera sedare il paziente la scelta dei farmaci cade sulle molecole ipnotico sedative di ultima generazione, caratterizzate da un favorevole profilo farmacocinetico a rapida azione ed altrettanto veloce caduta della concentrazione plasmatici al disotto della finestra terapeutica, tale che il rischio di sedazione prolungata e di effetti collaterali a distanza risulta praticamente annullato. Queste proprietà permettono, durante l'intervento, una sedazione del paziente efficace ed estremamente modulabile, conservando intatta la possibilità di dimissione a fine procedura.

Il Midazolam (Ipnovel), benzodiazepina ad azione ultrabreve, somministrata in boli retratti fino al raggiungimento dell'effetto clinico desiderato, può essere utilizzata con tranquillità e rimane a tutt'oggi la molecola maggiormente utilizzata.

Il Propofol (Diprivan) si rivela prezioso qualora si preferisca l'infusione continua per ottenere un livello stabile di sedazione, che può variare dalla semplice ansiolisi fino ad un vero e proprio stato ipnotico. Le caratteristiche del farmaco, il suo elevato volume di distribuzione e la rapida caduta della concentrazione plasmatica a fine infusione legata sia a fenomeni di degradazione che di ridistribuzione, ne garantiscono la cessazione completa degli effetti clinici anche dopo infusioni di lunga durata.


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Trapianto Capelli Napoli, Salerno, Roma
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